参加希望イベント・キャンプ 正確に選んで下さい 子育てセミナー ユースキャンプ(春) スタッフトレーニング 小学生サッカーキャンプ(日本版) 小学生サッカーキャンプ(国際版) 中高生スプリングキャンプ 　参加年度 2012年

御名前　フリガナ　性別男 女

生年月日：年（西暦でお願いします) 　 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日（キャンプ保険加入の為に必要です)

学年 小学 中学 高校 大学 無 1 2 3 4 5 6 無 年
保護者名（高校生以下の方のみ）　関係教会名教会　

郵便番号(７桁でお願いします)　
ご住所 東京都 神奈川県 埼玉県 千葉県 山梨県 茨城県 栃木県 長野県 その他

電話番号　　緊急連絡電話番号

メールアドレス
メールアドレス (再度入力)

部分参加の有無　 無 有 　 2 3 4 6 7 8 12 月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 日 　 朝食 昼食 夕食 泊 〜 　 2 3 4 6 7 8 12 月 1日 2日 3日 4日 5日 6日 7日 8日 9日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 日 　 朝食 昼食 夕食 泊 迄
　　　　　　　　　　　（例：8月１５日 泊 〜８月17日 昼食 迄）

◎いくつかの質問にお答えください。
・奥多摩バイブルシャレー主催キャンプの参加は？　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上 回目
・教会に行っていますか？ はい ときどき いいえ
・イエス・キリストを救い主として信じていますか？ はい いいえ わからない
・洗礼の有無　 　 有 無 幼児 不明